Что такое диффузная опухоль ствола мозга?

Диффузная срединная опухоль ствола мозга (Diffuse intrinsic pontine glioma, DIPG) – это тип опухоли головного мозга, происходящей из глиальных клеток в центральной нервной системе, обычно в области ствола мозга, но также может быть обнаружена в таламусе, спинном мозге и мозжечке. Располагается такая опухоль обычно в средней линии мозга, и, глядя на снимки МРТ, можно увидеть что опухоль расположена как бы посередине мозга.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения — это диффузная срединная глиома с мутацией H3K27M, diffuse midline glioma (DMG with H3K27 alteration). Также ее называют «мутантная глиома», «H3K27M-мутантная», «глиома ствола головного мозга», «понтинная глиома», «диффузная (инфильтрирующая) астроцитома».

Ствол и мост в мозгу отвечает за жизненно важные функции, такие как дыхание, сердцебиение, равновесие. А еще через эту область идут нервные окончания, контролирующие речь, глотание, двигательные функции в целом, зрение, слух. Вот почему они так важны.

Какого-то общепринятого сокращённого названия у этого вида глиом на русском языке нет, думаю, будет уместно использовать иногда и англоязычные аббревиатуры DIPG или DMG.

Почему возникают такие опухоли?

Считается, что причиной возникновения DIPG является мутация в геноме при формировании клеток ЦНС в мозге. Чем вызвана эта мутация, неизвестно. Пока нет никаких доказательств того, что DIPG вызывается факторами внешней окружающей среды (воздействием химических веществ или радиации) или имеет место наследственный фактор.

Нейроонкологи и онкогенетики придерживаются мнения, что диффузные срединные глиомы являются следствием хаотичных (случайных, спонтанных) мутаций на этапе формирования плода в утробе матери. И родители никоим образом не могли повлиять на это или предотвратить появление таких раковых клеток.

Клетки с мутациями ДНК (когда фрагмент цепочки ДНК поврежден) на этапе формирования ЦНС обычно либо исправляются самим организмом, либо погибают (процесс называется апоптозом). В некоторых случаях эти мутировавшие клетки не погибают и не восстанавливаются, а начинают быстро делиться, что может привести к развитию рака.

Ключевые особенности диффузных опухолей ствола

Первая особенность — это расположение самой опухоли. Она расположена в стволе и поражает мост, часто распространяясь на другие отделы мозга, находящиеся рядом.

Вторая особенность — это диффузный характер опухоли, то есть сама опухоль фактически не имеет четких границ, не имеет какого-то условного «кокона», отделяющего злокачественные клетки от остальной части мозга. Опухоль буквально прорастает в здоровые ткани, тесно переплетаясь с ними, что делает хирургическое удаление крайне сложным или практически невозможным. Выражаясь простым языком, эта опухоль похожа на рассыпанную на полу крупу — множество мелких «точек» и частей опухоли прямо возле и в стволе мозга. Либо такую опухоль можно представить в виде жевательной резинки на ковре — отодрать такую резинку, не выдрав клок ковра, не получится.

Третья особенность — это возраст пациентов. Чаще такие опухоли встречаются у детей, особенно в возрасте 5–10 лет. Но, к сожалению, наблюдается тенденция к «омоложению» опухоли: нередки случаи обнаружения DIPG у детей в возрасте 2-3 лет и даже в еще раньше.

Четвертая особенность — это крайне высокая степень злокачественности. Диффузные опухоли в целом относятся к высоко злокачественными глиомам, и диффузная внутренняя глиома ствола мозга, к сожалению, не исключение.

Градация опухоли по степени злокачественности

Глиомы по степени злокачественности бывают 1-2 степени (Grade 1-2), то есть медленнорастущими, а бывают 3-4 степени (Grade 4), то есть злокачественными и быстрорастущими.

Опухоли 1 и 2 степени злокачественности (Grade I-II) обычно растут медленнее и клетки выглядят более нормально. А диффузные глиомы ствола считаются более агрессивными с высокой степени злокачественности (4 степени). В документах пишут «Grade III-IV».

Симптомы

Симптомы наличия диффузных срединных опухолей ствола часто воспринимаются как проявления симптомов других болезней. В силу расположения опухоли симптомы могут быть такими:

  • неестественное положение головы у ребенка (так организм пытается компенсировать давление опухоли в мозге);
  • головные боли, возникающие спонтанно и без причины;
  • неконтролируемое слюнотечение;
  • слабость в руках и / или ногах (чаще односторонняя);
  • смена функциональной руки;
  • нарушение координации движений;
  • шаткость походки (обычно этот симптом говорит о том, что опухоль весьма выросла);
  • тошнота и рвота (из-за нарушения оттока ликвора);
  • ребенок начинает хуже глотать, часто «поперхивается» жидкой пищей;
  • могут наблюдаться проблемы с жеванием пищи (не может прожевать, пища вываливается изо рта);
  • могут начаться проблемы с речью (нечеткое произношение слов, смазанная речь)
  • может ухудшиться зрение;
  • нарушение дыхания и сердечного ритма (на поздних стадиях).

Более полный перечень симптомов мы описали на отдельной странице: «Симптомы диффузных опухолей ствола мозга«.

Симптомы весьма разнообразны. И по отдельности многие симптомы зачастую можно объяснить, но ключевой момент здесь — это наличие нескольких симптомов одновременно. Например, головные боли — это первое свидетельство, что в голове может быть опухоль, которая мешает оттоку ликвора (жидкости), да и сама давит на мозг. А появление слюнотечения, особенно у ребенка старше 2-3 лет, которое он не может контролировать — это второй тревожный сигнал.

Способы диагностики

На самом деле диагностика таких опухолей весьма непростое дело. Причина в том, что перед направлением на МРТ ребенка осматривают врачи приемных отделений детских больниц. Обычно стараются исключить самые часто встречающиеся причины (вирусы, инфекции и т.д.), которые могли бы повлиять на ЦНС. И далеко не факт, что пациента будет осматривать опытный невролог или врач, уже сталкивающийся ранее с опухолями в голове. Онкологов или нейроонкологов в обычных детских больницах в подавляющем большинстве регионов России, к сожалению, нет.

Диагностика опухолей осуществляется следующими методами:

  • МСКТ — позволяет оценить состояние мозга в целом, увидеть наличие каких-либо опухолей без более точного установления границ. Обычно КТ используют для первичной оценки состояния мозга в целом, для поиска, например, кровоизлияний. При опухолях головного мозга КТ реже используется целенаправленно для диагностики самих опухолей. Чаще КТ могут использовать больницы, где нет аппарата МРТ, либо он не работает. А при наличии объемного образования, визуализируемого на КТ, пациенты направляются на МРТ.
  • МРТ без контраста также имеет место быть. Его применяют для экстренной диагностики при подозрении на другие заболевания (например, скопления жидкости в черепной коробке). И МРТ без контраста также показывает объемное образование, но не позволяет более четко увидеть и оценить его границы.
  • МРТ с контрастом – основной метод, показывает инфильтративный рост, позволяет оценить границы опухоли с помощью контрастного вещества, а также оценить состояние отделов мозга.
  • Биопсия – редко проводится возможного риска осложнений, но порой необходима для точной диагностики. Позволяет провести анализ опухоли на мутации и подобрать сопутствующие препараты для таргетной терапии, что дает более высокие шансы ребенку на продление жизни.

Лечение

С лечением дела обстоят еще хуже, чем с диагностикой… Причем эта ситуация характерна не только для России, но и для многих других стран в мире тоже. Вот основные способы лечения опухолей ствола мозга:

  • Лучевая терапия – основной метод, признанный во всем мире, позволяющий временно замедлить рост опухоли, а в некоторых случаях и остановить его на длительное время.
  • Химиотерапия – эффективность ограничена, исследуются новые препараты.
  • Экспериментальные методы – таргетная терапия, иммунотерапия (дендридные вакцины, car-t), экспериментальные препараты даже путем участия в клинических испытаниях.
  • Симптоматическая терапия – кортикостероиды для уменьшения отека в голове и улучшения оттока ликвора (чаще всего это дексаметазон), шунтирование (при гидроцефалии) и иные способы поддерживающей терапии для пациентов с паллиативным статусом.

Можно ли вылечить ребенка с диффузной глиомой ствола?

Мне очень не просто писать эти строки, но диффузные глиомы считаются неизлечимым заболеванием на данный момент. Перед врачами не стоит вопрос о полном выздоровлении пациента, а лишь о продлении его жизни.

Полное хирургическое удаление невозможно, так как опухоль прорастает сквозь участки мозга, отвечающие за зрение, речь, глотание, координацию движений, походу, дыхание, сердцебиение. Считается что риски удаления превышают пользу от самой операции.

Пока единственным более действенным способом лечения считается лучевая терапия (причем данный метод считается паллиативной помощью). И наряду с ней врачи в Европе и США все чаще используют биопсию для обнаружения сопутствующих мутаций и подбора таргетных препаратов, способствующих сдерживанию роста опухоли. В России практиковать биопсию при опухолях ствола стали в Морозовской ДГКБ в Москве.

Прогнозы при данном диагнозе

К сожалению, при диффузных опухолях ствола мозга прогноз крайне неблагоприятный. И если задать такой вопрос популярным ныне языковым моделям, то ответ будет такой: средняя выживаемость составляет 9–12 месяцев после постановки диагноза и при лечении стандартными протоколами.

Зарубежный сайт dipg.org указывает медиану выживаемости около 8-12 месяцев. Примерно 10% пациентов живут до 2 лет и лишь 1-2% — более 2-х лет. При этом реальный срок жизни пациента предсказать никто не может.

В статье авторов Озеров С.С., Рыжова М.В., Кумирова Э.В. «Диффузные опухоли ствола головного мозга у детей. Биология опухоли и надежда на лучший исход. Современное состояние проблемы» также указывается, что выживаемость более 2-лет лишь у около 10% пациентов.

Тем не менее, течение и развитие опухолей у каждого пациента носит полностью индивидуальный характер, в том числе в силу гетерогенности самой опухоли (внутри нее могут быть сопутствующие мутации, замедляющие или ускоряющие ее рост). Автор сайта общался с родителями, чьи дети прожили больше 2 лет, пройдя несколько курсов лучевой терапии и / или принимая таргетные препараты.

Здесь лишь можно повторить слова Ольги Григорьевны Желудковой: «сколько проживет пациент — это никому неизвестно». И она на своих консультациях приводит пример девочки, у которой опухоль остаётся стабильной многие годы после 1 курса лучевой терапии.

Все действительно индивидуально. Многое зависит от сроков обнаружения опухоли (чем раньше — тем лучше), ее размеров на этапе обнаружения, степени неврологических нарушений из-за роста опухоли, возраста ребенка (и степени сформированности сосудов мозга), сроков начала лечения и многих других факторов.

Сайт dipg.org приводит ряд факторов, которые отметили исследователи у пациентов с диффузными глиомами ствола, проживших более двух лет:

  • возраст от 3 до 10 лет (по собственному опыту отмечу, что при обнаружении опухоли у ребенка возрастом до 3 лет можно сделать вывод о более агрессивной природе самой опухоли и более интенсивной ее тенденции к дальнейшему росту — примечание автора сайта dipg-help.ru);
  • как можно меньшее количество неврологических симптомов и нарушений на момент постановки диагноза (то есть более ранняя стадия обнаружения опухоли — примечание автора сайта dipg-help.ru);
  • На момент постановки диагноза опухоли на МРТ были меньшего размера, с меньшими признаками распространения за пределы ствола / моста головного мозга;
  • Наличие мутации HIST1H3B

К слову, в своем интервью врач-радиотерапевт Григоренко Василий Андреевич на вопрос о сроках начала лучевой терапии отмечал, что более ранние сроки, особенно пока нет симптоматики, позволяют в большей степени задействовать компенсационные механизмы организма. Полагаю, что данное утверждение подходит и к размерам опухоли: чем меньше опухоль — тем больше у организма возможностей для лучшей адаптации к биопсии и лечению.

Здесь самое главное — не отчаиваться, не опускать руки. Вы не одиноки в этой беде. И есть множество людей, готовых вам помочь.

Автор материала: Тарасенко Константин, автор сайта dipg-help.ru

При подготовке материала были использованы мнения врачей:

Использованы источники:

  • сайт dipg.org
  • сайт gliomi.ru
  • интервью с Григоренко Василием Андреевичем — ссылка на интервью
  • Озеров С.С., Рыжова М.В., Кумирова Э.В. Диффузные опухоли ствола головного мозга у детей. Биология опухоли и надежда на лучший исход. Современное состояние проблемы. Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2021;85(4):77–86. https://doi.org/10.17116/neiro20218504177. Ссылка на статью: mediasphera.ru

Прокрутить вверх