Лучевая терапия (ЛТ) — это, можно сказать, краеугольный камень лечения диффузных опухолей ствола мозга (особенно DIPG/DMG). На сегодняшний день это основной метод, который позволяет стабилизировать заболевание и продлить жизнь маленькому пациенту.
Для чего нужна лучевая терапия?
Основная цель лучевой терапии — это уменьшить размер опухоли или остановить ее рост. Зачастую получается сделать и то и другое.
В целом же лучевая терапия выполняет вот такие задачи:
- устранение или облегчение симптомов, таких как снижение внутричерепного давления, улучшение неврологических функций (глотание, движение, речь).
- максимально возможное продление жизни (своего рода контроль заболевания).
- Подготовка к другим методам лечения. За счет остановки роста и стабилизации опухоли создается определенный «плацдарм» для последующей химио- или таргетной терапии.
Важно отметить, что лучевая терапия при DIPG не является излечивающей, но она — наиболее эффективный метод сдерживания такой опухоли на сегодняшний день. Ее цель — остановить рост опухоли здесь и сейчас. Без этого невозможны какие-либо другие способы терапии.
Также отметим, что в медицинских документах используется термин «попытка лечения» или «попытка проведения» лучевой терапии. Это обусловлено вероятностью возникновения побочных эффектов, которые могут свести эту попытку к нулю…
Когда назначают лучевую терапию?
Лучевую терапию назначают, в основном, в трех случаях:
- после постановки диагноза (часто на основе МРТ) диффузной глиомы ствола мозга как первую линию лечения опухоли;
- При прогрессировании опухоли после предыдущего курса ЛТ (повторное облучение возможно, но с ограничениями), либо при появлении очагов (метастазов) в других участках ЦНС (в спине).
- Паллиативно для облегчения тяжелых симптомов у пациентов в терминальной стадии, но подобное встречается редко в силу ограниченности возможностей современной медицины и большим потоком пациентов с онкологическими заболеваниями.
Какие есть протоколы и методы облучения?
Вообще существует так называемый стандартный протокол (этакий золотой стандарт), которого придерживаются чуть ли не все онкологи в мире при обнаружении у пациента опухоли ствола мозга:
- Общая доза облучения варьируется от 54 до 60 Грей (Gray, Gy) — это общая суммарная доза (СОД), которую получит пациент за все время курса лучевой терапии
- Фракционирование (разовая доза облучения, то есть разбивка на сеансы): 1.8-2.0 Грей за сеанс.
- График облучения обычно это 5 сеансов в неделю в течение 5-6 недель (всего около 30 сеансов).
- Что облучается (мишень) — облучается сама опухоль + небольшой отступ вокруг нее (для захвата инфильтративных клеток). В РНЦРР облучают опухоль и еще плюс 1.5 см вокруг нее.
Такой режим («гипофракционирование») позволяет максимально эффективно разрушать ДНК опухолевых клеток, минимизируя повреждение здорового мозга.
При рецедиве опухоли (или при нахождении новых очагов в совершенно других местах) проводится еще курс лучевой терапии с суммарной дозой облучения до 35-40 Грей. Чаще доза облучения составляет 24-30 Грей.
Какие есть методики облучения?
Чтобы точно попасть в опухоль и не задеть критически важные структуры ствола, используются технологии облучения.
Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) — это метод, при котором луч излучения разбивается на множество «микролучей» с разной интенсивностью. Данный метод позволяет создать сложную форму облучения, точно повторяющую контур опухоли.
Волюметрическая модулированная дуговая лучевая терапия (VMAT) — это усовершенствованная версия IMRT, при котором аппарат вращается вокруг пациента, облучая опухоль со всех сторон. Неоспоримые преимущества — это высокая точность и короткое время сеанса, что критично для детей.
Стереотаксическая радиохирургия (SRS) — это метод, при котором в опухоль подается высокая разовая доза облучения (например, 15-24 Gy за 1-5 сеансов). Такие методы еще называют Кибер-нож, Гамма-нож. Непосредственно при опухолях ствола такой метод облучения не используется (он крайне опасен), но может применяться если опухоль частично вышла за пределы ствола и имеет четкие контуры.
Протонная терапия — это метод, при котором используются пучки протонов, которые отдают максимальную дозу в опухоли и «гасят» энергию за ее пределами.
Насколько эффективна лучевая терапия при DIPG?
Как минимум, обычно есть клинические улучшения состояния пациентов. В среднем у 70-80% пациентов наблюдается значительное улучшение неврологических симптомов (уменьшение головной боли, улучшение движений, глотания) уже через 2-3 недели после начала курса (то есть в промежутке между 10 и 15 сеансом).
Будет виден визуальный ответ на МРТ в виде уменьшения размеров опухоли или стабилизация ее роста. В среднем это происходит через 1-3 месяца.
И, пожалуй, самый важный результат — это продление жизни. Но сроки у каждого пациента индивидуальны.
Какие есть побочные эффекты?
Побочные эффекты делятся на ранние (проявляются во время и сразу после курса) и поздние (проявляются спустя месяцы и годы).
К ранним относят:
- усиление неврологической симптоматики в первые 1-2 недели из-за отека мозга.
- усталость, сонливость (особенно на фоне приема дексаметазона).
- выпадение волос на облучаемой области (затылок). Волосы часто отрастают после лечения.
- локальное раздражение кожи в местах входа лучей.
- усиление головной боли, тошнота.
Собственно, для купирования этих симптомов назначают кортикостероиды (дексаметазон) для уменьшения отека мозга совместно с другими препаратами (диакарб и т.д.).
К поздним (отсроченным) эффектам относят:
- Некроз облученных тканей (радионекроз), то есть гибель ткани мозга на месте облучения, которая может имитировать рост опухоли на МРТ. Требует дифференциальной диагностики.
- Когнитивные нарушения в виде ухудшения памяти, внимания (особенно значимо у детей).
- Эндокринные нарушения, особенно если облучение задело гипоталамо-гипофизарную систему (хотя здесь комплексно дает эффект еще и дексаметазон, длительное применение которого также влияет на эндокринную систему).
- Сосудистые осложнения в силу недостаточной сформированности сосудов в головном мозге у малельких детей.
Сколько курсов лучевой терапии проводят?
При диффузных опухолях ствола мозга предполагается один полный курс лучевой терапии. В ряде случаев возможны повторные курсы лучевой терапии при рецидивах, если состояние ребенка позволяет их провести.
Причем самих повторных курсов лучевой терапии может быть несколько. Все зависит от интенсивности роста опухоли, состояния ребенка, индивидуальной переносимости и многих других факторов.
Какая доза облучения при лучевой терапии ствола?
При первом курсе лучевой терапии общепринятым стандартом является доза в 54-60 Грей, как было уже отмечено выше. А вот при повторных курсах лучевой терапии дозы облучения уже отличаются.
Например, в своих протоколах при направлении ребенка на повторный курс лучевой терапии Ольга Григорьевна Желудкова указывает дозы облучения в 35-45 Грей (иногда 35-40 Грей в зависимости от состояния ребенка и степени прогрессирования опухоли).
Заведующий радиотерапевтическим отделением НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Григоренко Василий Андреевич в своем интервью для сайта gliomi.ru упоминал дозы облучения при повторной лучевой терапии от 22-24 Грей до 32-34 Грей как паллиативное лечение с целью улучшения качества жизни.
В современным рекомендациям NCCN — 20-30 Грей, а сама лучевая терапия относится к паллиативной.
К слову, заведующий детским отделением радиотерапии в РНЦРР Регентова Ольга Сергеевна на очной консультации приводила исследование американских ученых, что минимально значимая доза облучения, способная оказать положительное воздействие на опухоль, составляет 17 Грей. Исходя из этого, дозы облучения при повторных «лучах» в РНЦРР зачастую варьируются от 20 до 30 Грей.
Отметим еще раз, все назначаемые врачами дозы облучения индивидуальны. Каждый врач оценивает неврологический статус пациента, а также ориентируется на собственный опыт в лечении пациентов с диффузными опухолями ствола.
Почему дозы при повторной лучевой терапии ниже чем при первой?
Считается, что мозг никогда полностью не восстанавливается после первого лечения. Поэтому последующая лучевая терапия обычно связана с более высоким риском, чем первый курс.
К тому же после первого курса в мозге образуется область некроза (омертвение ткани), которая никуда не исчезает. Большая доза при повторных «лучах» может вызвать еще больший некроз и усилить неврологический дефицит вместо ожидаемых улучшений.
Где проводят лучевую терапию при DIPG?
Маленьких пациентов с регионов обычно направляют на лечения по месту жительства. Во многих регионах России есть местные онкодиспансеры, где могут провести первичный курс лучевой терапии. А вот повторные курсы лучевой терапии проводят только в Москве.
Жителям Москвы и Московской области в этом отношении повезло больше. В Москве сосредоточены ведущие отечественные национальные медицинские исследовательские центры в области онкологических заболеваний: РНЦРР, онкоцентр им. Блохина, онкоцентр им. Дмитрия Рогачева и другие, а также есть частные клиники, которые могут предложить такие услуги за отдельную плату (например, ЕМС). К тому же маленьких жителей Москвы обычно госпитализируют в Морозовскую ДГКБ, где также проводят лучевую терапию.
Жителям Санкт-Петербурга можно обратиться в НМИЦ онкологии им. Петрова.