Василий Григоренко отвечает на вопросы о лучевой терапии

Когда лучше начинать лучевую терапию? Какие дополнительные исследования обязательны? Какие дозы облучения оптимальны? На эти и другие вопросы отвечает врач-радиотерапевт из Москвы Василий Андреевич Григоренко.

Это интервью изначально было опубликовано на сайте gliomi.ru, с разрешения автора сайта gliomi.ru и с разрешения Григоренко Василия Андреевича мы публикуем данный материал и у себя. Само интервью было взято осенью 2024 года.

1. Какое оптимальное время для начала лучевой терапии (ЛТ) после постановки диагноза DIPG по результатам МРТ?

Оптимальное время – чем быстрее, тем лучше. Пока нет симптоматики, пока есть нормальный соматический статус пациента нужно начинать лучевую терапию. Это обусловлено тем, что во время проведения ЛТ происходят определенные процессы, которые могут незначительно ухудшать соматический статус пациента на какой-то период. И логичнее использовать естественный компенсаторный резерв организма на возможные осложнения при ЛТ, чем на прогрессию заболевания с течением времени ожидания. Но вопрос о лучевой терапии безусловно должен решаться после консультации нейрохирурга и определения возможности выполнения биопсии и / или необходимости выполнения шунтирования.

2. Какое оптимальное время для начала лучевой терапии после операции при DIPG, например, после стереотаксической биопсии, открытой частичной резекции?

Здесь все зависит от состояния пациента. В целом, если мы говорим об опыте операций на центральной нервной системе, то возможно проведение лучевой терапии – через 2-4 недели после хирургического вмешательства, если оно было.

Подготовку к ЛТ (например, КТ-топометрию) можно начинать заранее. Часто КТ-топометрию мы выполняем через 7-10 дней после операции. В обычном режиме ещё одна неделя уходила на расчеты программы лучевой терапии. За это время пациент полностью восстанавливался после операции и становится готовым к проведению ЛТ. Так же важно помнить, что в онкологии каждый пациент уникален, поэтому могут быть вариации.

3. Сколько времени в среднем требуется для начала ЛТ — от первой консультации у радиотерапевта до первой фракции ЛТ?

Этапы подготовки к ЛТ включают в себя:

• консультацию;
• КТ-топометрию с изготовлением индивидуальных фиксирующих приспособлений;
• оконтуривание — на этом этапе подгружаются МРТ, ПЭТ-КТ (если есть);
• расчет программы лечения медицинскими физиками;
• проверка программы лечения (гарантия качества);
• старт лечения.

В нормальном, рабочем режиме эти этапы занимают в среднем 3-5 рабочих дней. Это когда все делается спокойно, правильно и без спешки. Но бывают ситуации, когда пациенты поступают в тяжёлом соматическом статусе, с отрицательной динамикой и требуется срочное начало лучевой терапии. В таких случаях все силы бросаются на ускорение процессов подготовки и ЛТ может начинаться на следующий день, или даже день-в-день. Это не очень хорошая практика, которая не должна идти на потоке ввиду многих сложных аспектов проведения ЛТ, но при острой необходимости, такая возможность есть.

4. Какие исследования обязательны для выполнения (например, КТ, МРТ)  перед процедурой расчетов и разметки? Какие рекомендуются дополнительно (ПЭТ-КТ?)

КТ-топометрия с фиксацией выполняется исключительно на базе учреждения, где пациент будет проходить ЛТ для того, что бы кривая КТ была внесена в планируюущую станцию для верности расчёта. Изготавливается специальная маска для фиксации головы.

Специальной подготовки со стороны пациента не нужно, кроме тех случаев, когда у пациента много волос – их необходимо коротко постричь. Если пациенту проводилась операция, то требуется МРТ до операции и перед началом лучевой терапии. У нас в отделении правило, что МРТ-исследование при опухоли ЦНС не должно быть старше 3-4 недель до момента начала ЛТ.

Некоторым пациентам мы делаем МРТ-топометрию на этапе подготовки к ЛТ, но большинству пациентов подгружаем обычное диагностическое МРТ, поэтому, чем ближе началу ЛТ оно выполнено, тем лучше. В идеале – 1-2 недели. Наши онкологи это знают, поэтому планируют МРТ таким образом, чтобы на следующий день после МРТ мы уже делаем КТ-топометрию.

По поводу необходимости выполнения ПЭТ-КТ: есть опухоли ЦНС, для которых это делать нужно, но при DIPG это не актуально, так как это исследование не несет большой смысловой нагрузки при планировании и не будет влиять на подход к проведению лучевой терапии. Соответственно, нет необходимости тратить на ПЭТ-КТ время. При DIPG в 99.9% случаях МРТ полностью отвечает нам, где опухоль распространяется.

5. Влияет ли молекулярно-генетический, или гистологический профиль опухоли на тактику проведения ЛТ, на сопроводительную терапию?

На сегодняшний день, увы, никак не влияет. Неважно на чём, когда и где вы облучаетесь – для ствола головного мозга стандарт будет 54 Грей в связи с ограничениями, которые накладывает данная локализация опухоли. Сопроводительная терапия обусловлена острыми реакциями на ЛТ – отечность, воспаление и т.д., Значит, при необходимости, будет проводится противоотечная терапия – тот же дексаметазон, либо диуретики. Так же будет влиять и статус пациента – от этого зависит интенсивность сопроводительной терапии

Полагаю, что Василий Андреевич имеет ввиду статус пациента по шкалам активности онкопациентов — примечание автора сайта dipg-help.ru.

6. Используются ли сегодня в России радиосенсибилизаторы при наличии образца опухоли?

Сейчас идут исследования, где используются различные препараты в качестве радиосенсибилизаторов при high-grade глиомах и диффузных опухолях ствола, но к сожалению, я не видел положительных результатов при DIPG (на осень 2024 года). На сегодняшний день стандартом является проведение лучевой терапии в монорежиме.

7. Какой на текущий момент оптимальный режим дозирования лучевой терапии в первой линии лечения DIPG?

При DIPG оптимальный стандартный режим — 54 Грей с фракциями по 1.8 Грей. Увеличивать дозу до 60 Грей пробовали, но на эффективность это не повлияло, а токсичность выросла.

Есть исследования, где предлагаются фракции по 1 Грей два раза в день с общей дозой 60 Грей с целью лучшей переносимости. Коллеги из РНЦРР иногда используют этот режим. Исследования был сделаны в начале 2000-х и не вызывали у меня должного оптимизма для внедрения их в практику из-за небольшого числа участвовавших пациентов и отсутствия явных преимуществ. Мне сложно оценить насколько этот режим может быть оправдан.

Если говорить о подведении больших доз облучения с помощью стереотаксиса, то при DIPG это не актуально вследствие диффузного характера роста и локализации опухоли.

Поэтому при режиме дозирования мы должны находить баланс между нашими возможностями и желаниями, стараться помочь и в тоже время не навредить. И когда мы говорим об опухолях ствола, этот достаточно узкий терапевтический интервал (стандарт 54 Грей), работающий не настолько хорошо, как нам бы хотелось – по сути, единственная опция, которая у нас есть.

8. Необходимость применения дексаметазона / бевацизумаба при проведении ЛТ? Какие плюсы и минусы есть при применении этих подходов?

Все всегда очень индивидуально. ЛТ на стволе можно пройти без дексаметазона, без диуретиков, если опухоль небольших размеров, без отека, без сдавления и т.д.

Бевацизумаб в первой линии лечения обычно не используется. Его применяют позже — через 2-3-4 месяца и далее, когда опухоль начинает отвечать на лучевую терапию, появляются зоны некроза и / или в случае прогрессирования. Бевацизумаб используется, чтобы эти зоны радионекроза остановить и это очень хорошая опция, так как любые структурные изменения в стволе могут приводить клинически значимому изменению в состоянии пациента.

Главный плюс дексаметазона в том, что зачастую это вообще единственный препарат, который помогает снизить симптоматику, связанную с DIPG. Минусы – это гормональные нарушения, Синдром Кушинга, последствия в виде гипертонии, эндокринные нарушения, повышение сахара и т.д. Сопроводительная терапия достаточно сложный вопрос и требует высокой квалификации онкологов и слаженной командной работы между онкологом, радиотерапевтом и пациентом.

9. Какая стандартная дозировка дексаметазона во время ЛТ, оптимальный момент начала применения и длительность применения?

Дозировка дексаметазона назначается совместно с онкологами и оптимально должна составлять 0,1-0,5 мг/кг массы тела в сутки. Получается, что дозы варьируются от 2 до 16 мг/сутки в 2-4 приёма. Возможно временное повышение доз в зависимости от состояния пациента. Оптимального момента не существует – всё индивидуально.

Бывают пациенты, которые переносят ЛТ по поводу DIPG без дексаметазона (крайне редко), есть пациенты, кому из-за клиники или превентивно назначаются минимальные дозы в первые недели лучевой терапии с постепенной отменной. Часто бывают ситуации, когда пациент приезжает на лучевую терапию уже на существенных дозах дексаметазона.

Длительность приёма так же зависит от клинической ситуации, и варьируется от «отмена через 1-2 недели после старта ЛТ» до применения пожизненно. Чаще всего, дексаметазон отменяется в течение месяца после окончания ЛТ.

По поводу дексаметазона заведующая отделением и врач-радиотерапевт Регентова Ольга Сергеевна из РНЦРР называла дозировку 0,15 мг на килограмм веса пациента — примечание автора dipg-help.ru.

10. Какова на текущий момент оптимальная дозировка и режим применения бевацизумаба при лучевой терапии?

Может я чего-то не знаю, но во время лучевой терапии бевацизумаб обычно не назначается. Он чаще всего назначается после ЛТ, если возникает явление повреждений от терапии, или опухоль начинает активно распадаться, развивается «центральная» симптоматика.

По поводу дозировки – на сегодняшний день этот вопрос активно изучается. Раньше считалось, что 10-15 мг/кг массы тела является оптимальной дозой. Потом появились исследования (в основном у взрослых), что минимальные дозировки 5 мг/кг массы тела 1 раз в 2, либо 3 недели имеют такую же эффективность при меньших побочных эффектах. Но в любом случае, дозы и длительность приёма определяется решением нейроонколога и/или консилиумом с участием радиотерапевта.

На очной консультации в РНЦРР врач-радиотерапевт Полушкин Павел Владимирович сказал, что у них бевацизумаб используют при прохождении пациентами повторных курсов лучевой терапии в дозировке 5 мг на кг веса раз в 2 недели. Также он отметил, что при наличии осложнений, вызванных бевацизумабом у пациента ранее, данный препарат использоваться, скорее всего, не будет. К осложнениям относится состояние сосудов пациента, наличие кровоизлияний в мозгу после введения бевацизумаба и ухудшение неврологического статуса на фоне препарата — примечание автора сайта dipg-help.ru.

11. Опишите ваше отношение к повторной лучевой терапии при рецидиве DIPG?

Я отвечу на этот вопрос как клиницист: повторная лучевая терапия, безусловно, имеет место быть. Есть работы, которые показали, что повторная ЛТ в дозах до 32-34 Гр (в среднем рекомендуется 20-24 Гр) через 6-8 месяцев после первой ЛТ улучшает состояние пациентов примерно в 70% случаев. По сути, это паллиативное лечение и оно имеет право на жизнь. И, наверное, большинство родителей хотели бы, чтобы такая опция была. Тут важно понимать, что несмотря на это лечение, ухудшение неврологического статуса в будущем неизбежно.

С точки зрения организации здравоохранения – ответить однозначно на этот вопрос очень сложно. В условиях ограниченности ресурсов — обеспечить всех пациентов данным видом лечения не представляется возможным. Есть единичные центры, кто проводит повторную лучевую терапию.

Таким образом, у меня, как у радиотерапевта, отношение к повторной ЛТ – двойственное, тяжелое. С одной стороны – всегда хочется помогать до конца, а с другой – помогая до конца, мы можем продлить тяжелое состояние пациента, а, возможно, даже сделать хуже, при этом мы понимаем, что шанса на излечение нет. Эта двойственность как раз и представляет главную сложность при принятии решения о повторной ЛТ.

Насколько мне известно, в России лишь единственный центр проводит повторную лучевую терапию при диффузных опухолях ствола и это РНЦРР — примечание автора сайта dipg-help.ru.

12. Какой на текущий момент можно применять алгоритм для определения оптимального режима дозирования повторной лучевой терапии при рецидиве DIPG?

Не существует протокола или стандарта проведения повторной лучевой терапии при рецидиве DIPG. Есть работы, которые делают выводы о предпочтительных дозах, оставляя окончательное принятие решение радиотерапевту. Необходимо оценивать сроки после первой ЛТ, объем рецидива, структуру опухоли по МРТ, соматический статус.

13. Какие преимущества и недостатки у прохождения лучевой терапии (повторной ЛТ) в стационаре и амбулаторно?

Если ребенок может, конечно, в идеале надо проходить лечение в дневном стационаре:

• нет госпитализма (негативное физическое и психическое состояние, возникающее у человека, особенно у детей, при длительном пребывании в стационаре в отрыве от привычной среды, близких людей и при недостатке эмоциональных стимулов),
• нет госпитальных инфекций,
• пациент находится в комфортных условиях дома, или в гостинице с родными и близкими людьми и т.д.

Но у пациентов с DIPG чаще всего уже есть неврологические нарушения, либо риск этих нарушений крайне высок. И если смотреть с этой стороны, то лучше проходить ЛТ в круглосуточном стационаре. У нас было много пациентов, у которых все хорошо, а потом в два часа ночи возникают судороги. Наличие реанимации и постоянное дежурство врачей позволяет купировать эти тяжелые состояния. Через 2-3 дня после нормализации состояния зачастую можно продолжать лечение.

Поэтому преимущество круглосуточного стационара – это постоянный присмотр, но сопряженный с госпитализмом и общим дискомфортом. Дневной стационар – это достаточно комфортная среда, детям там проще психологически. По возможности, конечно, надо лечиться амбулаторно – через дневной стационар.

14. Должен ли рассматриваться вариант протонной терапии вместо фотонной при DIPG? Если да, то в каких случаях?

Эффективность протонной терапии полностью аналогична эффективности фотонной. К сожалению, многие думают, что протоны – это какая-то «палочка-выручалочка», которая может излечить. Не просто так в 17-18 годах были опубликованы исследования, которые показали, что 90% информации, опубликованной на сайтах центров протонной терапии в США, является ложной и вводит пациентов в заблуждение. Это делалось с целью, чтобы пациенты приезжали именно в их центры для прохождения лечения – т.е. это исключительно маркетинговая история.

У протонной терапии есть преимущества по сравнению с фотонной в определённых клинических ситуациях. Если мы говорим про DIPG – то у протонов та же самая эффективность, что у фотонов. Не лучше. Выигрыш от снижения поздней токсичности по сравнению с фотонами так же является недостоверным аргументом, когда мы говорим о пациентах с DIPG. Пациенты просто не успеют ее реализовать, это во-первых.

А во-вторых, качественно выполненная фотонная ЛТ будет абсолютно идентичной по осложнениям в сравнении с протонами. Так же все рекомендации, которые существуют в мире (английские, японские, американские), не рекомендуют проведение протонной терапии пациентам с high-grade глиомами, при диффузных глиомах ствола. Возможно, в будущем, когда мы будем лучше понимать природу, когда появятся лекарственные опции терапии, данный взгляд профессионального сообщества может измениться.

Источник интервью: https://gliomi.ru

Об авторах:

• Задавал вопросы: Михаил Янович, автор и создатель сайта gliomi.ru
• Отвечал на вопросы: Василий Андреевич Григоренко, врач-радиотерапевт из Москвы
• Небольшая редакторская правка и оформление: Константин Тарасенко, автор сайта dipg-help.ru

Примечание автора сайта dipg-help.ru. Протонная терапия проводится, например, в Медицинском институте Березина Сергея (МИБС) в Санкт-Петербурге. При нашем запросе о возможности проведения протонной терапии в МИБС радиотерапевты нам отвечали, что протонная терапия при опухолях ствола противопоказана. И их слова прямо коррелируют со словами Василия Андреевича Григоренко.

По поводу клиник, где проводят повторную лучевую терапию. Мне известно лишь одно мед.учреждение в России — это Российский научный центр рентгенрадиологии в Москве.