Само по себе динамическое наблюдение сложно назвать лечением, так как в этот период над опухолями мозга врачи не ведут каких-либо активных действий. Тем не менее, это один из этапов, который проходят практически все пациенты.
Если вы впервые на этом сайте, то мы ведем речь об детских диффузных опухолях ствола мозга, но информация подходит и для родителей детишек с другими опухолями ЦНС. Помните, что вы не одиноки и мы хотим дать вам ниточку надежды.
Что такое динамическое наблюдение?
Динамическое наблюдение — это регулярное плановое обследование пациента для оценки состояния опухоли и пациента после установления диагноза и / или проведенного лечения. Применительно к опухолям мозга в целом, и опухолям ствола мозга в частности, динамическое наблюдение проводят с помощью регулярного проведения МРТ с контрастом, ПЭТ-КТ (а иногда и даже простого КТ, хотя информативность у КТ невысока), осмотров неврологом и онкологом.
Кто и что делает при динамическом наблюдении?
- Детский онколог или детский нейроонколог обычно назначает периодичность прохождения МРТ ребенком и оценивает общую картину состояния мозга в динамике. Также детские онкологи оценивают состояние ребенка на основе заключения невролога.
- Невролог оценивает двигательные функции ребенка и подробно описывает неврологический статус.
- Офтальмологи оценивают зрения ребенка, внутриглазное давление.
- Реабилитологи оценивают состояние ребенка, необходимость дополнительной ортопедической коррекции (например, назначают специальную обувь и т.д.).
Правда в динамическом наблюдении главенствующую роль отводят детским онкологам и неврологам.
Для чего ведут динамическое наблюдение?
Динамическое наблюдение как таковое преследует несколько целей. Во-первых, оценка эффективности лечения и то как опухоль отреагировала на лучевую терапию, химиотерапию или другое лечение.
Во-вторых, раннее выявление рецидива или прогрессирования опухоли. К сожалению, диффузные опухоли ствола мозга почти всегда возобновляют свой рост (рецидивируют). И обнаружение этого роста на более ранних этапах позволяет продолжить лечение как можно раньше, до появления тяжелых неврологических симптомов (например, при более высоком индексе Лански могут назначить повторную лучевую терапию).
В-третьих, оценка и лечение отдаленных последствий терапии, включая мониторинг и коррекция побочных эффектов от лучевой и химиотерапии (такие как эндокринные нарушения, когнитивные расстройства, сосудистые осложнения). Опять таки на снимках МРТ не всегда можно увидеть, что та или иная область является отёком по периметру опухоли или некрозом. При сохраняющейся отёчности могут назначить внутривенное введение манитола и бевацезумаба, либо же скорректировать дозу дексаметазона.
В-четвертых, определение дальнейшей тактики. Здесь идет общая оценка состояния ребенка, его неврологического статуса и возможности применения каких-либо дополнительных методов лечения. При классической диффузной срединной опухоли ствола (когда сама опухоль располагается именно в столе и не выходит за пределы данной области) терапевтические методы весьма ограничены. Если же опухоль выходит за пределы ствола, то в целом возможен как вариант частичного удаления опухоли, так и применение различных препаратов химиотерапии.
Собственно, на основании данных наблюдения принимается решение о продолжении текущего лечения, его смене, подключении новых методов или переходе на паллиативный этап.
В-пятых, это уже оказание поддерживающей и паллиативной помощи, когда иные методы лечения исчерпаны… Здесь уже МРТ особой роли не играет, опухоль прогрессирует, часто занимая весь ствол мозга и выходя за его пределы. Общее состояние ребенка ухудшается и сильно нарастают неврологические симптомы: усиливающиеся головные боли, заторможенность реакций, нарастающая слабость (ребенок не может ни сидеть, ни стоять), нарушение глотания и т.д. (о симптоматике мы писали в этой статье).
Сама же паллиативная помощь направлена на улучшение самочувствия ребенка, купирование болевых синдромов, поддержание общего качества жизни маленького пациента.
Как часто делать МРТ при динамическом наблюдении?
Как отмечено выше, периодичность назначают детские онкологи. Обычно после прохождения курса лучевой терапии первое МРТ делают через 6 недель. Затем назначают МРТ раз в 1-1.5 месяца. При сохранении положительной динамики (опухоль уменьшается после лучевой терапии) МРТ делают раз в 3 месяца.
Правда в этом есть определенная доля риска. Диффузные опухоли очень коварны и рост может начаться в самый неожиданный момент (например, через пару недель после последнего МРТ, на котором все было стабильно и хорошо). Потому старайтесь делать МРТ настолько часто, насколько это возможно (например, раз в 1-1,5 месяца, даже если нейроонкологи рекомендуют раз в 3 месяца).
Как долго продолжается динамическое наблюдение?
По сути, оно начинается с момента постановки диагноза и самого первого МРТ, на котором идет фиксация опухоли и ее размеров, и вплоть до рецидива опухоли, когда какие-либо методы ее сдерживания будут исчерпаны. Здесь все индивидуально и зависит от общего состояния пациента — врачи оценивают риски лечения (так как ни лучевая терапия, ни химиотерапия не являются безвредными для организма) и принимают решение о возможности или, к сожалению, невозможности продолжения лечения.
Присвоение паллиативного статуса — это не окончание лечения. Все пациенты с диффузными опухолями ствола имеют паллиативный статус, даже если вы еще не обращались в паллиативную службу. Сама паллиативная помощь может осуществляться параллельно основному лечению ребенка и направлена на улучшение его качества жизни.
Обычно, когда принимается решение о прекращении лечения, больше не требуется делать МРТ. Здесь уже только сами родители могут сделать дополнительные исследования МРТ ребенку, чтобы проверить нет ли ошибки (иногда ошибки бывают и, поверьте, человеческий фактор никто не отменял).
Есть ли преимущества у динамического наблюдения?
Сложно ответить на этот вопрос. С одной стороны, детские онкологи придерживаются принципа «не растет — не трогай» и на динамическом наблюдении вам могут отказывать в любых других видах лечения (ну или, как минимум, отговаривать). И у родителей создается ощущение некой беспомощности, что сидим и ничего не делаем.
С другой стороны, если опухоль стабильна длительное время, то ребенка могут взять на клинические испытания препаратов. Например, в НМИЦ онкологии Н.Н. Петрова в Санкт-Петербурге берут пациентов на дендридные вакцины при стабильном состоянии опухоли (и на добровольной основе).
Такая же политика и в госпитале Сант Жоан де Деу Барселона в Испании, где берут пациентов после лучевой терапии, стабильном состоянии опухоли и индексе Карновского / Лански выше 70 баллов. Аналогичная ситуация и с Car-T в Китае — на экспериментальное лечение берут детей с высокими показателями жизнедеятельности и на стабилизации опухоли.