Стереотаксическая биопсия считается на сегодняшний день наиболее распространенным и точным метод для определения типа опухоли. Тем не менее, в России при опухолях ствола стереотаксическая биопсия еще относительно редка, особенно за пределами Москвы и Санкт-Петербурга.
Как проводится стереотаксическая биопсия:
- На голову пациента устанавливается специальная стереотаксическая рамка или используется система безрамной навигации.
- Делается КТ или МРТ, чтобы построить 3D-карту мозга и точно (с точностью до 1-2 мм) определить координаты цели внутри ствола мозга.
- Под местной анестезией в черепе просверливается небольшое отверстие.
- Через это отверстие вводится тонкая игла-канюля, которая по рассчитанным координатам подводится к опухоли и берет образец ткани.
Преимущества стереотаксической биопсии:
- максимальная точность,
- относительно малая травматичность,
- короткий период восстановления (обычно в пределах двух недель, но зачастую пациенты уже на следующий день успешно отходят от операции).
Опасна ли стереотаксическая биопсия?
Здесь сложно дать однозначный ответ. С одной стороны, в регионах России нейрохирурги отговаривают от проведения подобных манипуляций, ссылаясь на возможные негативные последствия. Либо же говорить, что провести биопсию можем при согласовании с врачами из центра Бурденко.
Сами детские онкологи утверждают что биопсия не имеет смысла, так как общая картина видна по МРТ и результаты биопсии ничего нового не дадут. Подобную мысль озвучивала детский нейроонколог Желудкова Ольга Григорьевна. А детский онколог Новиков Александр Николаевич из центра «Медси» поделился опытом, что подобные опухоли при внешних воздействиях начинают быстрее расти.
Коллектив авторов в лице Озерова С.С., Рыжовой М.В., Кумировой Э.В. в статье «Диффузные опухоли ствола головного мозга у детей. Биология опухоли и надежда на
лучший исход. Современное состояние проблемы.», опубликованной в журнале «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» (2021;85(4):77–86) приводят такие данные об уровне осложнений при стереотаксической биопсии опухолей ствола мозга:
«Уровень осложнений при стереотаксической биопсии опухолей ствола снижается — с 11% в 90-х годах прошлого века до 3—5% и ниже в современных сериях . Летальность снизилась практически до нуля. Диагностическая ценность биопсии в настоящее время составляет >95%.»
В Европе, США, Турции и ряде азиатских стран проведение биопсии при диффузных глиомах ствола больше распространено и поставлено «на поток» с целью более качественной диагностики.
Тем не менее, риски есть. В стволе мозга расположены практически все важные нервные центры, отвечающие за глотание, двигательные функции, дыхание, сердцебиение (собственно, отсюда и вытекает общая симптоматика заболевания). Диффузные же опухоли прорастают сквозь живую ткань и есть риск вместе с кусочком опухоли «отщепнуть» / повредить функционально важные нервные окончания.
Также есть риск что у врача не получится взять образец опухоли. Возможно, это будет образец здоровой ткани. И потребуется повторное проведение процедуры.
В чем смысл стереотаксической биопсии при диффузных глиомах?
Смысл в том, что, во-первых, биопсия позволяет провести детальное исследование образца опухоли на мутации (и подтвердить или опровергнуть клиническую картину, которые увидели врачи при МРТ), а, во-вторых, попытаться подобрать таргетный препарат, воздействующий на сопутствующие мутации.
Диффузные опухоли ствола, кроме основной мутации H3K27M, могут иметь сопутствующие мутации. Например, при наличии у ребенка мутации Braf есть возможность подобрать таргетные препараты (и эти препараты доступны в России), которые помогут продлить жизнь ребенку, затормозить развитие опухоли.
Со слов детского окнолога Кумировой Эллы Вячеславовны в Морозовской ДГКБ таргетные препараты назначают только по результатам биопсии самой опухоли. Та же жидкостная биопсия врачами-онкологами во внимание не берется.
Где проводят стереотаксическую биопсию?
В целом в России есть множество клиник, и даже обычных городских больниц, где оснащение нейрохирургических отделений позволяет проводить стереотаксическую биопсии. Вопрос лишь в квалификации нейрохирургов (а я, как автор сайта, уверен, что у многих врачей она очень высокая) и в инициативе. С инициативой на местах все не просто.
Вертикаль принятия решений в регионах выстроена так, что в сложных случаях местные врачи запрашивают телемедицинскую консультацию (ТМК) в центре нейрохирургии Бурденко. Причем вопрос по ТМК задается конкретный: «можно ли удалить опухоль?» а не «можно ли провести биопсию?».
В большинстве случаев врачи с Бурденко в ТМК ответят отказом на удаление опухоли (полное удаление действительно невозможно, нейрохирурги на местах это прекрасно понимают). Вопросы биопсии даже не будут затрагиваться. И только если в местной больнице будет детский онколог, который дополнительно предложит вариант биопсии, то ситуация сдвинется с «мертвой точки».
В регионах России зачастую детские онкологи отделены от нейрохирургов (онкологи работают в местных онкодиспансерах, а нейрохирурги в детских городских или районных больницах), взаимодействие между врачами на этапе постановки диагноза либо отсутствует полностью, либо минимально.
Сделать стереотаксическую биопсию могут в следующих клиниках:
- Морозовская ДГКБ;
- Европейский медицинский центр;
- НМИЦ нейрохирургии им. Бурденко (правда здесь относятся к биопсии достаточно скептически).
Ситуация несколько упрощается (если можно использовать слово «упрощается» в контексте диффузных глиом), если опухоль выходит за пределы ствола. Тогда в зависимости от локализации опухоли выше вероятность, что нейрохирурги согласятся либо на биопсию, либо на частичное удаление опухоли, что позволит сделать в будущем анализ опухоли на мутации.
Так у вас открывается более широкое «окно возможностей» по участию в клинических испытаниях препаратов. Часто одно из условий такого участия — это подтвержденная мутация H3K27M посредством биопсии.
Диффузные глиомы ствола очень коварны. После проведения биопсии появляется шанс на более глубокое и детальное исследование опухоли, на выявление сопутствующих мутаций и на подбор таргетных препаратов. Пусть это небольшой, но шанс на жизнь.
Мы не знаем, как поведет себя организм ребенка в дальнейшем, как среагирует опухоль на лечение. Но если есть хотя бы маленький шанс на более долгую жизнь, то надо за него хвататься обеими руками.
Помните, вы не одиноки в этой беде. Не опускайте руки.